北京皮肤病的最好医院 http://pf.39.net/bdfyc/140106/4322698.html医院皮肤科
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作者简介
侯栓，九九O医院皮肤科主任。河南省中西医结合皮肤专业委员会常务务，驻马店市皮肤性病专业委员会副主任委员，驻马店市中医外治专业委员会副主任委员，驻马店市皮肤激光美容专业委员会副主任委员，擅长用中西医结合方法治疗皮肤疑难杂症。获*队科技成果奖2项。
被*队评为"最美医生”“五好党员”“优秀基层主官”“医院十大新闻人物”，三次荣立三等功。被所帮扶医院聘为“终身专家”。
讲课正文
（接续上周三内容）无独有偶，就是在8月27号，又出现了一例病人，这名患者是一个47岁的男性，他是以全身剧烈瘙痒三天转入我科的，患者半月前因车祸致脑外伤入住了我院的神经外科。当时也是在重症监护室治疗，当时诊断是头皮下血肿比较明显，颅内没有明显的出血灶，就轻微的脑震荡，还有轻微的脑挫裂伤。
在重症监护室住了17天以后，因为各种病情完全好转转入普通病房，就是说从病房的头6天，一般情况可以，到第7天身体饮食起居完全正常，计划出院的时候，患者全身出现瘙痒，而且瘙痒是逐渐加重，严重的碰触即发，手不能抓抹皮肤，一抓就患者就说只要手一碰，痒就发生，全身就近一触即发，如蚁虫爬，异常痛苦。
痒得剧烈的时候，患者痒得是捶胸顿足，双脚直蹦，脾气暴躁，乱摔东西，而且越急越痒，越急越躁，瘙痒越重。当时科里医生都被吓坏了，没有见到痒的这么厉害，因为是像急性的荨麻疹过敏，立即被静滴地塞米松，但是没有效果，两小时后没有效果。又予以肌肉注射异丙嗪，除了患者稍微感觉到想睡觉以外，瘙痒增长仍然不能缓解，立即请我科医生进行急会诊，会诊以后给与吃一些包括加巴喷丁、普瑞巴林的抗癫痫的药物，还有一些三环类抑郁药多塞平等等都用，用了一天效果仍然不好。
第三天，科室主任给我打电话，邀请我去，我到病房以后，到了病房以后，看到患者这个患者跟前患者有所不同，患者的身体比较健壮，看到患者精神比较相对来说较第一个患者比较亢奋，皮肤肤色是正常的。当时他的体温摸起来略高，未见任何皮疹，双面颊略红，脉搏仍然是浮缓的，但是比较有力，舌尖稍显淡红，舌质是偏淡的，苔薄，患者告诉我热胀的不得了，觉得马上出汗，但是仍然不出汗，就在这个时候痒得更厉害。
根据这个情况，我仍然给他辨证的是太阳表证、风寒束表，阳气浮郁，我方子仍然是麻*桂枝各半汤，因为刚用了一个病人对剂量仍然不大，所以药量不敢用大，仍然是跟第一个患者一样，用的是剂量完全如此。这个患者服药以后有所出汗，但是出汗仍然不是太多，瘙痒有所减轻，缓解并不明显，患者仍然是不太满意。
根据第一个患者的经验，我考虑仍然是这情况，患者家属告诉我，他就不在房间里呆，到处乱窜，我跟他所提的要求服完药以后，尽量是把空调关闭，衣服穿长袖他都没有做到，因为他好长时间没有出仓了，马上要出院了，病人急不可耐，并不能完全达到出汗。既然如此，我想的话还是让他再继续汽化熏蒸。
这次汽化熏蒸考虑到病人就是阳气浮郁的情况比较重一点，我觉得热郁就是寒久化热的情况，我选择的中药是荆芥防风，为什么用荆芥防风呢？
因为考虑到患者瘙痒严重，遇热明显，而且我看到了一个冯世伦老先生的一个医案它以荆芥、防风代替麻*加桂枝汤以发汗，所以我用荆芥防风煎汤熏蒸，以加强解表发汗之力，在熏蒸的时候也如第一个患者一样，我是严守着汽化熏蒸旁，生怕病人出汗过多引起伤津液，这个病人熏蒸以后也是37度让患者入仓，它的温度比较高，升到42度的时候感觉到有燥热难忍，机器升到43度的时候开始出汗，而且他一旦出汗，出汗的势头比较猛，头上就是说汗珠比较明显，不是微微出汗了，看到这种情况，我立马把温度给它下调，调到41度，这种状况保留了5分钟就让病人出仓了。
出仓以后的护理也是跟第一个患者一样，不仅不让他吹空调，浑身用毛巾裹被子，还让他喝一些温盐水以补充体液，待汗液凉透回到病房以后，病人稍事休息，我到床边询问病人感觉如何，病人感觉到直接告诉我痛快，痛快，身上真舒服。我问：“你痒吗？”，他突然想起来，我就把痒忘了，现在身上已经是痒大去了。这个情况也是让我非常高兴，这个病人因为身体特别好，我说你既然痒了晚上的汤汁药就不要喝了，他说不行，我还要喝，我这个病这么厉害，我想这一次解决不了问题，汤药继续喝，而且明天我就要继续熏蒸。
看到病人情况非常好，汤药的第二付让病人晚上如期喝上，但是不敢让病人太出汗了，正常活动。第二天照常早上服药，第二付药的头一顿出汗以后，半小时让病人喝水，然后再进仓熏蒸。
这一次熏蒸时间刚升到41度，病人就有微微出汗了，温度就停止，让病人出汗，保证了5分钟让他出仓，就是整个熏蒸完成，熏蒸以后病人告诉我百病全消。从住院到转入我们科，两头加起来总共住了三天，第三天早上病人就出院了，出院以后回到家让病人继续再把药三天的药给服完，然后给我回访，回家三天以后瘙痒再没有发生，一周以后告诉我也没有发生，而且病人告诉我非常轻松，这两个病人带给我的惊喜是可想而知的，我就在思考为什么它的效果这么好。
我想麻*桂枝各半汤它是一首发表轻剂，它所针对的病机应该是正气略虚，微邪郁表，具有调和营卫、疏表达邪的作用。这个方剂真正的病位应该就是在表，而且病人的病程相对较长，正气微虚，而邪气也微，由于病久、正虚、邪微三大特点，决定了他不能用麻*汤攻表，但是肌腠必是无汗，又不应于桂枝汤，故两方合用，取清凉与肃表达邪效果好。这两类患者的共同特点就是为奇痒但无丘疹，皮肤略有干燥，在病机上均为感受过风寒郁以皮肤，未经不行，正气不足，无力驱邪外出所致。麻*桂枝各半汤本为太阳病日久不愈、邪郁太阳而致，与这两例病案病机相合，所以效果好。
有了这两例体会以后，我后来把麻*桂枝各半汤就适用在其它的瘙痒症的病人，但并不是所有的病人都有效。那么就是说我觉得它的奇妙之处用于这些病人效果比较好，一个是具有到了晚上一进被窝感觉身上痒，白天天气冷，有要出汗就出不来的状态，一进被窝身上慢慢的会热，要出汗，汗又出不来就会出现痒，用这个方子效果比较好。
但是关于要不要加熏蒸这个情况，我的考虑是这样的，我也比较了这些病人，有在门诊的病人，有在住院的病人，我们的两例病人因为他服药的同时加入熏蒸，它的效果特别的好，而且特别迅速，疗程特别短，有些患者就是没有加熏蒸，在家治疗，也能达到效果，但是效果没有这么迅速，也没有这么彻底。
还有的患者直接效果出不来，我考虑原因就在于我们在《伤寒论》里面，方剂有很多服药的方法，包括覆被这些情况。现在的人因为工作接触比较大，事情比较多，他很难按照我们服药后的要求来做，保证一个比较平稳一致的状态，所以它的服药的效果往往达达不到我们所想要的那种效果。
这个时间进行必要的熏蒸，我感觉到以助药力的发挥还是比较好的。但是有的老师给你问了，你熏蒸的效果好，是不是不是麻*桂枝各半汤的效果，就是用熏蒸的效果呢。
关于这一点我也考虑过，因为我们熏蒸机，我们从11年都进了，我对瘙痒症的病人，我首先是熏蒸的，包括一些尿*症的患者，糖尿病晚期的患者等等，一些冬季瘙痒、老年性瘙痒我都用过，但是说实在只有一部分病人有点效果，但是大部分病人熏蒸以后虽然出汗了，当时有所缓解，但是效果并不太好。那两例患者之所以出现这么好的效果，不单单是熏蒸的原因，我认为就是麻*桂枝各半汤在这里面起到很大的作用。所以在去年冬季的时候，一些皮肤瘙痒症的病人，我让他先吃药吃到三天，如果感觉到出汗不彻底，效果不好，我就提议让病人熏了一次两次，往往病人熏了一次效果就比较明显，然后过了三天再熏一次，基本上已经就是说达到比较理想的效果了。
所以我的体会是对于那些依从性比较差的，就是服完中药以后，对我们中药的后面的一些要求做不到的，工作压力比较大的，工作节奏比较强的，家务活也比较重的这些，让他适当在喝一个服药的同时加上熏蒸，效果出现得非常及时，非常好，也非常彻底。但是最近我看有老师说在治疗中间，倘若有久虚缠绵不出汗的病人，可以想办法让他先出汗，在出汗之前出现身痒，然后再服麻*桂枝各半汤效果会更好，这个方法我还没有试过，我想下次我也试试这样的让先出汗再喝药，看看效果如何，有效果再为各位老师汇报。那么在应用了将近大概23例就是麻*桂枝各半汤解决瘙痒症的这些患者，我的体会就是说我的总结经验对下列的瘙痒效果比较好。
第一个就是刚才说了病程比较久的，当然病程不仅仅是瘙痒的病程，包括患有其他基础疾病的病程，瘙痒可以发生在他的疾病的伴随中，也可以发生在疾病的后期，就像我们上两位病人，一个是热射病的，一个是脑外伤的病人一样。
第二个就是患者无汗或者是能出汗，但是极少有汗。
第三条就是他有轻度的气血亏虚的表现。
第四，它就是有轻度的面红心烦的现象。
第五，就是没有皮肤的斑疹。
脉搏呢，我感觉因为我把脉不是太行，我感觉有浮缓或者是弦细这些情况都可以用麻*桂枝各半汤。在中药汽化熏蒸的时候，我的体会是因为我们要求的是小汗出不能出大汗。所以在熏蒸的时候，我的体会是第一个就是在仓预热到37度的时候让病人进仓。第二个就是在进仓前，就是要让病人多喝点热开水，热一点的开水，我一般让病人喝~毫升左右。第三个就是在进仓以后一定要守在病人的这种熏蒸仓旁边，注意观察病人的出汗情况，当发现额头有汗的时候，就立马停止升温，就让熏蒸仓的温度停止不再升温，全身出汗保持5分钟左右即可，切不可出汗过久，谨防出汗过多损伤津液。第四是熏蒸后，一定要嘱患者不可立即进入空调房间或者是比较寒冷的房间，要让覆衣盖被保暖做好，防止毛孔再打开的同时寒邪入内，就是加重病情。另外第五个注意在病人熏蒸以后一定要注意补充体液，我们补充体液有优势，病人在住院，糖盐水比较好，我认为糖盐水是最佳的这种补液，里面不止有糖，还有电解质，糖盐水喝的时候不能服凉的，一定要用热开水兑了以后让病人喝，就可以让病人迅速恢复体力津液，对病人身体不至于造成太大的伤害，即便是有时出汗过多，也能很快纠正。
因为自己的中医理论太浅薄了，病例也比较少，经验不足，啰啰嗦嗦说了这么多，请大家多多包涵。谢谢各位老师的聆听，还请各位老师多批评指正。（完）
校对：申桦—河北中医学院
李兵—湘西土家族医院
王沛—医院皮肤科
审核：王寅凯—医院
汇总审核：顿耿—医院
责任编辑：徐晓静—医院
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