非火器性或火器性致伤物造成头皮（瓣）、颅骨、硬脑膜同时破裂，脑脊液流出，脑组织与外界相通的创伤统称为开放性颅脑损伤。与闭合性颅脑损伤相比，除损伤原因和机制不同外，诊断和治疗也有特点。
一
非火器性开放性颅脑损伤
致病原因和机制
致伤物可分为两类。一类是锐器，如刀、斧、钉、锥、针等；另一类为钝器，如铁棍、石块、木棒等。锐器前端尖锐锋利，容易切开或穿透头皮、颅骨和脑膜，进入脑组织。伤道较整齐光滑，损伤主要限于局部，对周围影响很小。钝器的致伤机制可因致伤物的种类而不同，如铁棍、木棒等穿入颅内，脑损伤情况类似锐器伤；而石块等击中头部造成的开放伤，其损伤机制则类似闭合性颅脑损伤中的加速伤。
临床表现
意识障碍
锐器所致的脑损伤局限于着力点，很少引起脑震荡或弥散性损伤，故伤后很少立即出现意识障碍。锐器所致的开放伤与闭合伤相似，除着力点有局部脑损伤外，也伴有脑的弥散性损害，所以多数病人伤后立即出现意识障碍。如合并颅内血肿，也可出现中间清醒（好转）期的意识变化过程。
脑局灶症状
因开放伤的脑局部损伤比较严重，故脑局灶症状较多见，如瘫痪、感觉障碍、失语、偏盲等。
生命体征改变
锐器所致的局限性开放伤，生命体征多无明显变化。但如直接伤及脑干、下丘脑部等重要结构，或钝器引起广泛脑损伤时，生命体征可有明显改变。另外，头部开放伤口大量失血者，可出现失血性休克征象。
脑脊液、脑组织外溢
有些开放性脑损伤病人的伤口处可见脑脊液和（或）脑组织外溢。
诊断
开放性颅脑损伤病人头部有伤口，可见到脑脊液和（或）脑组织外溢，诊断不难。但要了解颅内损伤情况及有无继发血肿、异物存留等，还需依靠辅助检查。
CT检查可以确定脑损伤的部位和范围及是否继发颅内血肿、脑水肿或脑肿胀，对存留的骨折片或异物作出精确的定位。
治疗和预后
开放性颅脑损伤的治疗，与闭合性颅脑损伤有许多相似之处，如严密观察病情，保持呼吸道通畅，防治脑水肿或脑肿胀等，但也有其特点：
1
防治休克
开放性颅脑损伤因创伤部出血过多而造成的失血性休克比较常见。因此，需要迅速控制出血，补充血容量，纠正休克。
2
插入颅腔致伤物的处理
对插入颅腔的致伤物，不可贸然撼动或拔出，以免引起新的损伤，如突然的颅内大出血。在对致伤物的位置与可能伤及的颅内重要结构（血管等）进行评估并做好充分准备的情况下，才可在手术中尽量显露致伤物周围重要结构后，将其小心取出。
3
显露脑组织的保护
有时由于创伤和骨折范围较大，破碎脑组织外溢或脑组织经伤口突出较多见。这对缓解急性颅内压增高有利，但也增加了颅感染的机会。急救处理时应注意保护显露的脑组织。
4
消创手术
开放性颅脑损伤应争取在6—8小时内施行清创术，在无明显污染并应用抗生素的前提下，早期清创的时限可延长到72小时。术前应仔细检查伤口，仔细阅读CT片，充分了解骨折、碎骨片及异物分布、脑挫裂伤和颅内血肿等情况。清创由浅入深，逐层进行，彻底清除头发、碎骨片等异物，吸除血肿和破碎的脑组织，彻底止血。硬脑膜应严密缝合，如有困难，可取自体帽状腱膜或颞肌筋修补。术后加强抗感染。
如开放伤累及脑室，术中应尽可能清除脑室中的血块、脑碎屑和异物等。累及静脉窦时，术前需准备充足的血液，以及进行静脉窦修补的器材，才能进行清创。累及鼻旁窦时，清创术中应严密修复硬脑膜，对破损的颅底进行修补与重建。
二
火器性颅脑损伤
火器性颅脑损伤在战时常见，平时亦有发生，发生率仅次于四肢伤，但死亡率居首位。
分类
1、头皮软组织伤
有头皮损伤，颅骨尚完整，少数病人局部脑组织可能有挫伤。
2、非穿透伤
有头皮损伤和颅骨骨折，硬脑膜尚完整，脑组织多有挫裂伤，甚至形成颅内血肿。
3、穿透伤
有头皮伤和颅骨骨折，硬脑膜破裂，脑组织损伤较严重，常合并血肿。此类损伤根据损伤发生形式分为三种：
①盲管伤，致伤物由大脑凸面或颜面部射入，停留于颅腔内。一般在入口或伤道近端有许多碎骨片，致伤物位于伤道最远端。有时致伤物穿过颅腔，冲击对侧的颅骨内板后弹回，折转一段距离，停留在脑内，称反跳伤。脑组织的损伤严重。
②贯通伤，致伤物贯通颅腔，有入口和出口，入口脑组织内有许多碎骨片等异物，出口骨缺损较大。由于伤道长，脑的重要结构和脑室常被累及，损伤严重。
③切线伤，致伤物与颅骨和脑呈切线性擦过，脑内无致伤物。颅骨和脑组织呈沟槽状损伤，常有许多碎骨片等异物散在浅部脑组织中。
损伤机制和病理
颅脑火器伤的损伤情况与致伤物的性状、速度、大小密切相关。现代枪弹速度高，弹头尖且圆滑，穿透力强，容易造成贯通伤。弹片不规则，穿透力较弱，容易引起盲管伤。致伤物射入颅腔内，造成的脑组织损伤可分为：
1
管道性损伤
任何致伤物进入颅腔后，均可造成长短不一的一段脑组织损伤道，损伤程度与致伤物种类、速度、大小有关。小弹片、低速子弹等进入颅腔后，脑损伤一般比较局限。但若伤及脑干、下丘脑等重要结构和大血管，则后果严重。脑组织伤道按损伤程度和性质分为三层：①脑破坏区，系伤道的中心部分，脑组织损伤严重，坏死液化的脑碎屑与血凝块混杂在一起，有时经伤口外溢。②脑挫伤区，在破坏区周围，脑组织有点状出血和水肿，不易完全恢复。③脑震荡区，在挫伤区周围，为伤道的外层，肉眼观察无明显变化，伤后短期内可逐渐恢复。
2
膨胀性损伤
高速致伤物进入颅腔内，除造成管道性损伤外，还可因其穿过脑组织瞬间产生的膨胀而造成全脑的弥散性损害。严重时，脑和脑干功能衰竭，病人多在伤后短期内死亡。
临床表现
意识障碍
低速致伤物（如弹片）造成的脑损伤较局限，伤后立即出现的意识障碍较少。但高速致伤物（如枪弹）容易引起弥漫性脑损伤，伤后意识丧失的发生率较高。如伤后出现进行性意识障碍加重，应考虑颅内血肿形成的可能。
生命体征变化
重型火器性颅脑伤病人，伤后多有生命体征变化，伤及脑干生命中枢者，可迅即出现中枢性呼吸、循环衰竭。伤后立即出现呼吸深慢、脉缓有力、血压升高等，是颅内压增高的表现，提示有颅内血肿或严重脑水肿。
瞳孔改变
伤后逐步出现的一侧瞳孔散大、对光反应消失的小脑幕切迹疝的征象时，应考虑颅内血肿形成。双侧瞳孔散大固定，提示脑干受累严重，已处濒危阶段。
脑局灶症状
伤后立即出现的肢体瘫痪，是皮质运动区或其传导束直接损伤的结果。如出现瘫痪程度加重，多表示有伤道内血肿形成。顶部切线或穿透伤，损伤矢状窦及其附近运动区，可引起截瘫、三肢瘫或四肢瘫。
诊断
火器性颅脑损伤的检查、诊断与其他颅脑损伤类似，需特别强调头面部伤口和合并伤的检查。射入口虽小，病人伤后甚至可行走，但仍可能是颅脑穿透伤；伤口有脑脊液或脑组织碎屑外溢者，即可确诊为穿透伤，既有入口，又有出口，即为贯通伤。
颅脑火器伤病人应常规行CT检查，以了解伤道，脑挫裂伤部位和范围，颅骨骨折情况，明确异物的种类、数目、大小和位置，以及有无颅内血肿、脑脓肿等。如金属异物滞留在颅内，则要禁止行头部MRI检查。
治疗
1
急救
火器性颅脑损伤发病急，病情重，变化快，应尽力抢救。危重病在现场、转送途中或急诊入院时，应同时实施紧急救治：①包扎伤口，减少出血，有脑膨出时，注意保护；②昏迷病人应取侧卧位，及时清除口、鼻、气管内的血液、呕吐物或分泌物，必要时作气管插管，以确保呼吸道通畅。③对休克病人，在抗休克治疗的同时，迅速查明引起休克的原因（头部伤口失血过多、胸腹脏器损伤、肢体骨折等），并作相应处理。
2
早期清创
目的是将污染、出血、内有破碎脑组织和异物的开放性损伤，变成洁净、无活动性出血、无异物的闭合性损伤。早期清创应力争在伤后数小时到24小时内进行，在应用抗生素的情况下，也可延长到48小时或72小时。清创的基本原则是彻底，手术方法与非火器性开放伤相似。头发、碎骨片、泥沙、帽子碎片、碎化脑组织和血肿应彻底清除，在不增加脑损伤的情况下，摘除或用磁性导针吸出伤道内或其附近的金属异物。清创结束后，严密修复硬脑膜和缝合伤口。术后加强抗感染和抗癫痫治疗。
3
其他治疗
与闭合性颅脑损伤相同。
摘自《外科学》（第九版），主编：陈孝平、汪建平，“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材
■其它临床症状
?颅内压增高
?颅内压增高和脑疝（概述）
?脑损伤
?脑疝
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