作者：宋宁祁晓媛张赛常丽英杨旭
单位：医院（北京大学航天临床医学院）神经内科
编者按前庭康复（vestibularrehabilitation，VR）是针对前庭受损患者所采用的一种非药物、非创伤性、具有高度专业化设计基于运动治疗的训练方法。通常，VR通过前庭适应、替代和习服机制，进行对基于皮层、脑干及小脑通路相关眼动及姿势的再调控，从而实现中枢神经系统与前庭系统的可塑性和功能代偿、增强了患者的凝视和姿势稳定性，有效地改善了患者头晕/眩晕及不稳的症状，降低跌倒事件的发生。近年来，随着眩晕/前庭疾病临床诊治水平的快速发展，前庭康复作为外周及中枢眩晕/前庭疾病有效的非药物治疗手段，其临床疗效已在越来越多的研究中得到证实。随着新的前庭康复技术发展，尤其基于个性化前庭康复的互联网平台、虚拟现实及加强型前庭康复等技术的出现，亟待需要我们进行更多的临床前庭康复疗效评价研究，以期能够为患者提供更为科学、个性化的前庭康复治疗方案，从而有助于患者尽早回归社会，更快地恢复正常的生活及工作。在此背景下，本文就国内外前庭康复的研究现况进行一综述，以期为我们国内的前庭康复治疗的科学、规范研究提供新的思路和参考。关键词：前庭康复；治疗；循证证据；个体化；前庭疾病
四、中枢神经系统疾病前庭康复临床研究
1.多发性硬化MS患者常伴有姿势不稳和头晕等前庭症状，年西班牙学者García-Mu?oz等人针对前庭训练对MS患者平衡及头晕症状的康复有效性纳入了7项RCT研究进行系统评价：（1）在试验组中，伊朗学者Afrasiabifar、Karami等人的研究采用了经典的Cawthorne–Cooksey训练；意大利Cattaneo等人采用了在不同平面上睁、闭眼的平衡训练及头动、眼动训练进行VR治疗；此外，美国Hebert等人研发了一套MS患者的平衡和眼动锻炼。（2）荟萃分析表明，7项研究结果均支持MS患者进行VR治疗有效，与无干预措施相比，VR治疗有助于改善患者的平衡/姿势控制、头晕以及疲劳，但与其他训练的对照组相比，虽然VR治疗对症状有所改善，但疗效的组间差异无统计学意义。2.持续性姿势-感知性头晕年，美国学者Staab发表的综述中指出，PPPD的治疗主要包括认知行为疗法，VR训练和药物治疗。VR的主要指导原则是通过习服训练和放松技术使处于“高度戒备”状态的平衡控制系统脱敏。最常用的VR方法是首先进行姿势平衡康复训练，之后进行头部运动“脱敏治疗”，即鼓励患者在头动过程中即使出现晕感仍须继续练习，英国Goto等人的多项研究指出为进一步强化头晕-过度警觉-焦虑反应的脱敏疗效，可同时采用放松运动，例如腹式呼吸或自生训练。年美国Thompson等学者进行的回顾性研究支持以习服训练为主的VR治疗PPPD的有效性，研究表明多数PPPD患者可从VR治疗中获益，且头部/躯体运动相关症状的改善要优于环境/视觉诱发的头晕症状。年埃及学者Nada等人的一项前瞻性研究为PPPD患者定制个体化的家庭VR训练，结果显示定制VR治疗有助于减轻PPPD患者的头晕症状、提高生活质量。事实上，多数患者还是通过家庭训练获得临床症状改善。目前多建议物理治疗师的指导治疗与定制家庭训练相结合，更有益于PPPD的康复。3.脑震荡/轻度创伤性脑损伤年美国发布的一项有关脑震荡/轻度脑外伤后的物理疗法评估和治疗指南中，年爱尔兰学者Murray等的一项系统评价，表明低-中度证据支持前庭-眼动康复治疗的有效性；另外美国Reneker等人一项中等质量的RCT研究表明，单独进行前庭-眼动康复训练或与其他物理疗法结合进行治疗，可以减少头晕、改善平衡，有助于患者更快恢复运动功能（II级证据）。在多项临床调查研究、病例系列研究以及回顾性队列研究中，VR包括前庭-眼动康复、BPPV手法复位治疗、步态和平衡再训练以及针对运动敏感性的习服训练是物理治疗师治疗脑震荡患者的常用方法，有助于减少头晕，改善平衡和步态（IV级证据）。4.前庭性偏头痛目前VR已被用于减轻VM患者的前庭症状、促进患者康复。年澳大利亚学者Vitkovic等人针对VR对伴有或不伴有偏头痛的前庭受损患者预后的影响进行了前瞻性研究，两组患者在接受治疗师定制的个体化家庭VR治疗后均有改善，VM组主观感受改善相对较少，可能与患者存在焦虑、晕车共病有关。年日本Sugaya等人的一项前瞻性研究比较了VM和紧张型头痛伴头晕患者VR治疗的疗效，结果表明VR治疗不仅改善了头晕和心理症状，对两组患者的头痛症状亦有所改善，且VM组VR治疗后头痛、头晕症状改善更为显著。VM患者常伴有位置相关的头晕和定向障碍，这可能导致空间定向的多感觉整合功能出现“更高水平”的功能障碍，打乒乓球和跳舞等加强空间知觉和身体协调性的活动有助于患者减轻症状。综上，由于VR在中枢神经系统疾病的应用缺乏高质量的研究和治疗方案的异质性，目前尚无法提供有关VR疗效的临床实践的高级别证据。其VR的最佳训练方案和有效性证据虽然有限，但仍让我们看到VR治疗的希望。未来尚需进一步大样本、高水平的RCT研究来评估VR对伴有前庭和/或平衡功能障碍的中枢神经系统疾病患者的疗效。五、国内前庭康复临床研究展望
近年来，国际上VR治疗的研究取得了极大的进展。而国内虽然眩晕/前庭疾病患者众多，但在VR临床研究相关的具体诊治工作方面尚存在较多问题：（1）由于地区发展不平衡、诊治水平不一，缺少相关专业的临床医生以及经专业培训的VR治疗师，VR相关培训教育尤为迫切；（2）VR治疗前评估不足，缺少对VOR、VSR以及感觉整合等客观评估，多数尚无法做到VR精准、个体化治疗；（3）临床上仍多采用传统的Cawthorne-Cooksey训练，未根据最新的循证指南制定标准化的康复训练，医院尚未开展VR治疗，亦无法为患者提供监督下的个体化VR治疗，对于患者的家庭康复训练亦缺少指导；（4）需要建立VR治疗的多学科团队，由神经内科医生、耳科医生、物理治疗师、精神科医生或心理学家共同参与头晕患者的管理。展望未来，在上述VR诊治问题得以优化、解决的基础上，发挥我们病例资源大国优势，进行外周和中枢前庭疾病VR治疗的多中心、高质量、大规模RCT研究，相信能够为患者的治疗提供更多的循证证据：（1）未来的研究，应进一步探讨VR方案的干预时间，训练类型、频率和强度，治疗周期等问题，从而为患者提供更为个性化且有最佳证据的治疗方案。（2）近年来，随着虚拟现实技术、互联网平台或手机软件、前庭电刺激/振动触觉反馈等感觉增强生物反馈技术在VR中的应用越来越多，这些新技术在临床有效性研究的进一步深入，在不久的将来一定能够为临床医师的VR治疗提供更为科学/个性化的治疗决策依据，从而使患者尽早回归社会，更快地恢复正常生活及工作。本文版权归中国中药协会脑病专委会眩晕学组所有，欢迎转发，禁止复制转载！如有转载需求，请联系中国中药协会脑病专委会眩晕学组办公室-。
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